Die zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene Gesundheitsreform reicht bei weitem nicht aus, um die Strukturprobleme des deutschen Gesundheitssystems zu lösen. Immerhin ist positiv zu vermerken: Die Mehrheit der politischen Akteure ist sich darüber einig, dass weiter reichende Reformen als bisher unerlässlich sind. In der öffentlichen Diskussion stehen derzeit vor allem zwei unterschiedliche Konzepte: die Bürgerversicherung und die Gesundheitsprämie. Beide zielen auf eine Neugestaltung der Finanzierungsseite des Gesundheitssystems ab.

Das Konzept der Bürgerversicherung sieht vor, die Bemessungsgrundlage und den Kreis der Versicherten zu erweitern: Der Beitrag soll sich nicht nur nach dem Arbeitseinkommen richten, sondern auch nach weiteren Einkünften, etwa Mieten und Kapitalerträgen. Zudem sollen auch Beamte und Selbstständige in die Versicherung einbezogen werden.

Bei der Gesundheitsprämie wird unabhängig von der Höhe des Einkommens eine feste Pauschale erhoben. Bislang beitragsfrei mitversicherte Ehepartner zahlen eine eigene Prämie, für ihre Kinder müssen die Eltern selbst aber keinen Beitrag zahlen. Geringverdiener sollen Zuschüsse erhalten. Der bisherige Arbeitgeberanteil an der Krankenversicherung soll dem Bruttolohn zugeschlagen und an den Arbeitnehmer ausgezahlt werden.

Während viele Politiker der Regierungsparteien die Bürgerversicherung favorisieren, neigen die meisten Vertreter der Union der Gesundheitsprämie zu. Allerdings besteht weder innerhalb der Parteien und Fraktionen Einigkeit, noch haben diese bislang detaillierte Entwürfe vorgelegt. Inzwischen hat Prof. Rürup ein präzisiertes Modell der Gesundheitsprämie vorgestellt. Es sieht unter anderem eine steuerfinanzierte "Familienkasse", aus der Prämien für Kinder gezahlt werden sollen, sowie einen Solidarausgleich zugunsten von Geringverdienern, der aus einem neuen steuerlichen Solidarzuschlag oder alternativ aus dem Arbeitseinkommen der Versicherten finanziert werden soll, vor. Ein ähnliches Modell wird offenbar vom nordrhein-westfälische CDU-Vorsitzenden Rüttgers favorisiert. Er schlägt zur Finanzierung eines sozialen Ausgleichs einkommensabhängige Zu- oder Abschläge zur Gesundheitsprämie vor und entfernt sich damit von der Idee einer einheitlichen Pauschale.

Im gegenwärtigen lohnbezogenen System erhöht jedoch jeder Anstieg der Beitragssätze die Lohnzusatzkosten und gefährdet damit die Beschäftigung. Um den Teufelskreis aus steigenden Beiträgen und steigender Arbeitslosigkeit zu durchbrechen, ist es erforderlich, die Finanzierung der Gesundheitsausgaben von den Arbeitskosten zu lösen. Dies gelingt am ehesten bei einer einheitlichen Gesundheitsprämie, wenn sie konsequent lohn- und einkommensunabhängig erhoben wird.

Anders sieht es bei der Bürgerversicherung aus. Die Löhne machen bei den meisten Arbeitnehmern den größten Teil ihres Einkommens aus. Dieser Teil soll nach wie vor paritätisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern finanziert werden. Daher bleiben die negativen Rückwirkungen eines wachsenden Finanzierungsbedarfs im Gesundheitswesen auf die Lohnzusatzkosten und damit auf die Beschäftigung erhalten, wenn auch in einem etwas geringeren Maß als bisher.

Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung bewertet die Gesundheitsprämie unter Beschäftigungsgesichtspunkten als überlegene Alternative. Er rechnet bei ihrer Einführung mit einer Zunahme der Arbeitsplätze um bis zu 3,3 Prozent, bei Einführung der Bürgerversicherung dagegen mit einem Beschäftigungsabbau von bis zu drei Prozent.

An der Idee einer einheitlichen Gesundheitsprämie wird kritisiert, es sei ungerecht, wenn alle Versicherten die gleiche "Kopfpauschale" entrichten müssten. Diese Kritik greift aber zu kurz. Auch bei der Gesundheitsprämie findet ein sozialer Ausgleich zugunsten von Geringverdienern statt, bekommen doch diejenigen Versicherten einen Zuschuss, die durch die Prämie übermäßig belastet werden. Darüber hinaus wird auch im Prämienmodell der besonderen Situation von Familien Rechnung getragen, da Eltern für ihre Kinder keine Beiträge zahlen müssen.

Allerdings sollte der solidarische Ausgleich auch wirklich konsequent dahin verlagert werden, wo er aus ordnungspolitischer Sicht hingehört: in das steuerfinanzierte Transfer-System. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Einkommensausgleich derzeit nicht zielgenau organisiert. So profitieren teilweise auch Menschen von den Umverteilungsmaßnahmen, die nicht bedürftig sind, und Bürger mit einem Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze tragen nur begrenzt entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zur Umverteilung bei. Im steuerfinanzierten Transfer-System erfolgt die Umverteilung dagegen deutlich treffsicherer, da die Leistungsfähigkeit der Steuerzahler genauer erfasst wird als in der Krankenversicherung. Eine einheitliche Gesundheitsprämie führt daher auch zu einem transparenteren und zielgenaueren Solidarausgleich als die Bürgerversicherung und als das derzeitige System, da bei beiden die Umverteilung innerhalb des Versicherungssystems vorgenommen wird. Allerdings wird dieser Vorteil abgeschwächt, wenn - wie aktuell diskutiert - von der konsequenten Umsetzung einer einheitlichen Prämie abgewichen wird und ein Teil des Solidarausgleichs innerhalb der Krankenversicherung verbleibt.

Eine einheitliche Gesundheitsprämie erweist sich bei einer näheren Betrachtung im Vergleich zur Bürgerversicherung also als überlegene Reformoption. Die aktuelle Diskussion sollte aber über eines nicht hinwegtäuschen: Eine Reform, die sich auf die Finanzierungsseite beschränkt, greift in jedem Fall zu kurz. Das Gesundheitssystem braucht neben einer besseren Finanzierung auch mehr Wettbewerb auf der Anbieter- und Leistungsseite. Nur so lässt sich nachhaltig die Effizienz steigern und könne die Kosten gesenkt werden.